Aanmelden

U kunt u zelf aanmelden door onderstaand formulier in te vullen. Nadat het formulier binnen is, nemen wij telefonisch contact met u op om een eerste afspraak te maken. Ook kunt u ons bellen op 06-12835370. Omdat wij veel in gesprek zijn, zijn we vaak niet rechtstreeks te bereiken. U kunt dan een bericht achterlaten. Wij bellen u dan zo spoedig mogelijk terug.

Om de hulp vergoed te krijgen, is het belangrijk dat de verwijzing van de huisarts voor het eerste gesprek bij ons binnen is. Tevens vragen we u om een geldig identiteitsbewijs te laten zien.




Voornaam + Voorletters
Achternaam
Straat + huisnummer + evt. toevoeging
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Emailadres
Geboortedatum
BSN